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의료서비스 이용과 관련된 모형으로는 의료서비스의 수요에 영향을 미치는 요인들의 변화에 따라 수요량의 변화를 수리적 계량으로 설명하는 경제학적 수요 모형, 미시적이고 개인적인 동기에 초점을 맞춘 Suchman과 Mechanic 등의 모형, 그리고 소인성요인, 가능성요인, 필요요인 등 세 가지 범주의 요인에 따라서 개인의 의료서비스 이용이 결정된다고 설명하는 Andersen 행동모형 등이 있다[7]. 이 중 개인의 의료이용 행태와 관련한 연구에서는 Andersen모형이 주로 사용되는데 이 모형은 다학제적인 변수들을 포함하므로 의료이용에 영향을 미치는 다양한 조건들을 살펴볼 수 있다. 따라서 의료이용에 대한 객관적 변수들의 영향을 확인할 수 있어 의료이용행태를 결과론적으로 설명하는 데 유용하다[8].

의료이용에 영향을 미치는 요인에 대한 연구는 많은 연구자들에 의해, 다양한 자료원으로 수행되었다[2,8,9]. 의료이용 영향 분석의 모형 구성은 연구자나 자료원에 따라 달라지며, 대개 질병요인 외에도 성별, 연령, 교육수준 등 인구사회학적 요인과 소득이나 자산 등 경제적 요인의 영향도 상당한 것으로 나타난다.

의료보장은 의료를 이용하는 데 있어 경제적인 장벽을 낮추어주는 데 직접적으로 기여하기 때문에 의료이용에 상당한 영향을 줄 수 있다. 의료보장 유형에 따른 연구는 의료급여대상자와 건강보험 환자 간의 차이를 보는 연구[3,9]와 민간보험 가입여부에 따른 영향을 보는 연구[10] 등이 있다.

본 연구에서 주목한 것은 건강보험 내에서의 직장가입자(주로 정규근로자)와 지역가입자(주로 자영자나 불안정 근로자)의 차이인데, 이를 직접적으로 다룬 연구는 조경남(2012)뿐이었다[5]. 조경남(2012)은 건강보험 직역 변동에 따른 의료 이용 변화를 관찰하였으나, 국민건강보험공단 자료를 이용하였기 때문에 제반 변수들의 통제나 전체 의료비 지출 상황 반영 등이 제대로 이루어지지 않았다[5]. 이와 유사한 연구로 이혜재 등(2009)은 업무형태나 경제적 상황에 따라, 의료이용에 있어 중요 영향요인이 서로 다를 가능성을 제시하였다[2].

의료이용은 의료서비스의 횟수/기간이나 비용 등 두 가지 방법으로 측정할 수 있다. 서비스의 횟수/기간으로 측정하는 방법은 비교적 기억해내고 계량화하기 쉽다는 장점이 있으나 치료의 강도와 질을 반영하기 어려운 단점이 있다. 반면 의료서비스 비용을 측정하는 방법은 각 치료의 강도와 질이 반영될 수 있고 치료의 성격이 다른 개별 환자에게 행해진 서비스의 합을 구할 수 있다. 특히 한국의료패널조사는 다른 2차 자료에 비해 정확한 비용을 추계할 수 있으므로 두 자료 모두를 종속변수로 사용할 수 있다.

의료이용 자료를 로그변환¹할 때, 관측값이 0인 자료들이 문제가 될 수 있다. 이를 해결하기 위해서 모든 관측치에 log(의료이용+1)을 취하거나 Two-part model을 이용할 수 있다(Lachenbruch, 2002). log(의료이용+1)의 방법을 사용하면 분석과 결과 해석이 간단한 장점이 있으나, 로그 변환 이후에도 0의 값을 가지는 관측치가 다수를 차지한다는 문제가 있다.

Two-part model은 의료이용 자료를 두 개의 파트로 나누어 첫 번째 파트에서는 의료이용여부에 대한 확률을 예측하고(로지스틱 분석), 두 번째 파트에서는 의료를 이용한 사람에 한하여 의료이용에 관해 분석(OLS 회귀분석)하는 방법이다[11]. Two-part model을 이용하게 되면, 통계 분석상의 가정을 만족할 뿐 아니라 의료이용 순서에 대한 통찰력도 얻을 수 있다. 의료이용여부는 질병과 같은 개인적인 특성에 따라 영향을 받겠지만, 의료이용량은 소득이나 의료보장 형태 등의 사회적 요인에 따라 더 많은 영향을 받을 것이기 때문이다[2].

Two part model을 이용한 국내연구를 살펴보면, 만 65세 이상 장애 노인을 대상으로 한 김홍수 외(2011)의 연구에서는 외래와 입원의 이용에는 질병요인의 영향이 유의하였고 의료비 지출에는 의료보장 유형이 결정적인 역할을 하는 것으로 나타났다[12]. 박은주(2013)는 의료급여 수급권자를 대상으로 two part model을 적용하였는데 주관적 건강상태는 외래·입원 이용 여부와 외래·입원 이용량 모두에 유의한 영향이 있었고, 소득은 외래 이용 여부 및 외래 이용량에 유의한 영향이 있는 것으로 나타났다[8].

외래의료와 입원의료이용은 그 속성이 상이하므로, 두 가지를 구분하여 분석할 필요가 있다. 입원 의료이용의 경우에는 외래의료이용에 비해 기회비용도 클 뿐 아니라, 주관적인 요구보다 의사 등의 전문가의 의견이 반영되는 경우가 많이 개입되기 때문이다. 반면, 외래의료이용은 개인의 선택에 의한 의료이용을 보다 잘 설명한다[2]. 본 연구에서는 의료인의 전문성이나 공급자의 특성이 아닌 서비스이용자에 초점이 있으므로 외래의료이용에 대해서만 분석을 실시하였다.

독립변수로는 선행연구들을 참고하여 소인성 요인(인구학적 요인(성, 연령, 배우자 유무), 사회구조적요인(교육수준, 경제활동상태)), 가능요인(소득, 민간보험가입여부), 질병요인(주관적 건강, 만성질환유무), 건강행태(흡연 및 음주)를 선정하였다.

외래이용 경험 여부에 대한 로지스틱 분석 결과를 <표 2>과 같이 나타내었다. 결과표에는 exp(β)값만을 표기하였는데, 이 값은 분석 대상이 각 독립변수 값이 변화함에 따라 외래의료를 이용할 odds를 나타낸다.

직장가입자와 지역가입자 모두에서 배우자가 없는 경우 외래의료를 이용할 가능성이 낮았고 성별이 여성인 경우와, 만성질환과 매일흡연(흡연량 많음)은 외래의료이용 가능성과 양의 상관관계에 있었다. 차별적인 영향요인으로는 연령, 학력, 소득, 주관적 건강, 음주 등이 있었다. 직장가입자에서는 준거집단에 비해 고령집단일수록 외래의료이용 가능성이 낮았다.

외래의료 이용 횟수에 대한 OLS회귀분석 결과를 <표 3>에 나타내었다. 공통적으로 유의미한 요인들은 배우자유무, 주관적 건강, 만성질환, 음주였다. 배우자가 없는 경우 외래의료이용 횟수가 적었고, 주관적 건강이 좋지 않을수록 그리고 만성질환 보유개수가 많을수록 외래의료이용 횟수가 많았다. 음주 변수의 영향력은 직장가입자와 지역가입자에서 상반되게 나타났는데, 직장가입자 군에서는 술을 많이 마실수록 외래의료이용 횟수가 많았고 지역가입자군에서는 술을 많이 마실수록 외래의료이용 횟수가 적었다. 직장가입자에서만 확인되는 영향요인은 성별(여성), 연령(41-50세), 학력(전문대 이상), 흡연(흡연량 적음)을 들 수 있고, 지역가입자군에서는 학력(중졸-고졸), 경제활동참여의 영향이 확인되었다.

외래의료 이용시 발생한 외래의료비에 대한 OLS회귀분석 결과를 <표 4>에 나타내었다. 공통적으로 유의미한 요인들은 배우자유무, 소득, 주관적 건강, 만성질환 이었다. 배우자가 없는 경우 외래의료비가 적었고, 소득이 많을수록 외래의료비 지출이 많았으며 주관적 건강이 좋지 않을수록 그리고 만성질환 보유개수가 많을수록 외래의료비 지출이 많았다. 직장가입자에서만 확인되는 영향요인은 성별(여성)을 들 수 있고, 지역가입자군에서는 연령의 영향이 뚜렷하게 나타났고 경제활동 참여, 음주의 효과도 확인되었다.

분석 결과, 두 집단 모두에서 질병요인인 주관적 건강인식과 만성질환 개수가 외래 의료 이용과 강한 관계가 있음이 확인되었다. 따라서 두 군 모두에서 의료욕구에 따른 의료이용이 이루어지고 있다고 판단할 수 있다. 그 외의 요인으로는 교육수준과 배우자 유무, 건강행태 등이 의료이용에 부분적으로 영향을 주었다. 일반적인 인식과 달리, 본 연구의 분석에서는 교육수준이 낮을수록 의료를 이용할 odds가 높고 지출 의료비 수준도 높은 것으로 나타났다. 이러한 결과는 두 가지로 해석할 수 있는데, 첫째 본 연구에서는 미성년 피부양자를 포함하고 있으므로 생애주기에 따른 의료이용양상을 고려할 때 발생 가능한 결과이다. 둘째, 또 다른 관점에서 본다면 과거와 현대의 교육수준의 차이를 고려할 때 저학력-고연령 군에서 만성질환의 유병률이 높을 것이기 때문에 나타난 결과일 수 있고 이는 선행연구[14]와도 일치한다.

민간보험가입여부는 외래 의료의 이용여부에 대해서는 양(+)의 방향으로 유의한 영향을 주었지만, 의료이용 횟수나 의료비 지출 수준에는 영향을 주지 않는 것으로 나타났다. 민간의료보험의 외래의료이용 여부에 대한 영향을 분석한 박성복과 정기호(2011)[15], 이용철, 임복희, 박영희(2010)[16]의 연구와 일치한 반면, 의료이용량에 대한 분석 결과는 윤희숙(2008)[17]의 연구와 일치하게 나타났다. 이는 민간의료보험이 외래의료이용에 대해서는 제한적인 급여를 제공하므로 외래의료이용에 있어서는 도덕적 해이를 불러일으키기 어렵기 때문인 것으로 보인다

또 배우자 여부도 의료이용에 중요한 영향 요인이었는데, 이 또한 분석 대상의 특성과 관계가 있을 수 있다. 15세 이상 미성년 및 청년층이 포함되어 있으므로 미혼이기 때문에 건강하다기보다는 의료이용을 하지 않는 미혼자들의 사례수가 상대적으로 많기 때문에 발생하는 문제일 수 있다. 또 남성의 경우 결혼을 하게 되면, 금연을 더 많이 하게 되는 등의 건강효과가 있는데 이와 유사한 영향인 것으로 해석할 수 있다.

직장가입자와 지역가입자의 가장 큰 차이는 소득, 경제활동여부 변수의 영향 여부이다. 소득 변수는 직장가입자에 대해서만 영향이 있었고 지역가입자에서는 소득보다 경제활동여부가 더 중요했다. 근로 형태가 상이하므로 의료 접근성에 영향을 주는 변수가 다른 것이다. 지역가입자의 경우 정해진 시간 동안 근무하는 사무직 근로자(직장가입자)에 비해 근무시간이 불규칙한 자영업자 등이 많을 것이므로 경제활동 여부에 따라 외래의료이용의 접근성이 달라지는 것으로 보인다. 반면 직장가입자는 대부분 월급을 받는 직장인으로, 외래의료이용에 대한 시간적·물리적 제약은 낮고 대신 경제적 차원의 장애물이 더 크게 작용하는 것으로 보인다. 기존 연구인 조경남(2012)의 연구[5]와는 다소 다른 연구결과이지만 직역 전환의 효과가 아닌 인구집단의 특성을 고려했을 때는 본 연구의 결과가 보다 현실에 가까운 것으로 판단된다.

또 음주라는 건강행동에 있어서도, 직역에 따라 서로 다른 의미를 가지는 것으로 해석된다. 한국사회에서 음주가 가지는 사회적 의미를 고려할 때, 지역가입자의 경우 음주는 사회활동을 활발하게 하고있다는 대리지표가 될 수 있을 것이다. 그러나 직장가입자의 경우 고정적인 수입이 있는 상황이므로 사회문화적 맥락이 다를 수 있다.