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연구 대상자 선정기준은 다음과 같다. 우선 복합만성질환자군의 선정은 2013년도 국민건강보험 청구자료를 기준으로 의료이용 전체 상위 1%에 해당하는 외래내원일수 150일 이상 가입자 98,541명을 1차 추출 후 이들의 연령분포를 확인한 결과 가장 높은 비중을 차지하고 있는 70대, 60대, 50대로 연령군을 제한하기로 하였다(n=83,141). 선행 연구에서 다빈도 외래이용자 구분 기준을 참고하여[25] 내원일수가 365일 이상인 가입자 970명을 2차 추출하였다. 2013년도 청구자료 분석결과 내원일수 150일 이상 의료이용자의 보유 만성질환 수에 따른 분포에서 2개 집단과 3개 집단 간 차이가 통계적으로 유의하지 않았고, Jung 등[18]의 연구에서 우리나라 65세 이상 고령자의 평균 만성질환 개수가 4.1개로 확인되어 복합만성질환의 기준을 4개로 정의하고, 2차 추출된 가입자에서 보유 만성질환이 4개 이상인 165명을 3차 추출하였다. 이 중 실제적 의료이용의 필요성이 높은 암[C00-C97, D00-D09], HIV[B20-B24], 만성신부전증 [N18-N19] 환자, 정신질환으로 인해 의사소통이 어려운 자(치매 또는 중증 정신질환으로 진단받은 자)[F00-F99, G20-G41] 83명을 배제한 후 82명 대상자 중 성별이나 질환, 거주지역에 관계없이 무작위로 30명을 선정하였다. 선정기준(inclusion criteria)을 충족한 대상자의 의료이용패턴(이용일수, 이용기관)이 큰 차이를 보이지 않았기 때문에 이때의 무작위 선정은 타당하다 볼 수 있다. 이들 무작위 선정 대상자 30명에게 전화로 연구의 목적과 방법을 설명한 후 최종적으로 연구에 동의한 15명을 ‘복합만성질환자의 의료이용 행태분석을 통한 합리적 의료이용 지원방안 마련 연구’의 대상자로 선정하였다.

본 연구에서는 상기 연구의 대상자 15명 중 현재 읍단위 이하 지역에 거주하고, 성인기 이전에 농림수산물의 생산 또는 유통과 관련된 노동에 참여한 경험이 있는 이들을 ‘농촌거주자’로 조작적으로 정의, 분류하고, 이들의 인터뷰 내용을 ‘농촌거주 다빈도의료이용자의 복합만성질환 경험 특성’이라는 연구주제에 따라 재분석하였다. 의료제공자군의 선정은 각 연구대상자가 최다빈도로 이용한 의료기관에 연구에 대해 설명하고 참여의사를 확인한 후, 참여에 최종 동의한 3개 기관의 의료제공자를 선정하였다.

자료수집은 2014년 8월 9일부터 10월 3일까지 훈련 받은 조사원에 의해 실시되었다. 자료수집 방법으로 반구조화 된 심층 인터뷰를 활용하였다. 복합만성질환자군 대상자에게는 공통된 핵심질문이 제시되고, 이후 대상자의 답변을 참조하여 추가 질문을 제시하는 방식으로 자료를 수집하였다. 자료의 질 확보를 위해 핵심질문과 프로토콜을 질적연구 전문가 2인이 개발, 교차 검토 하고 조사원에 대한 교육훈련을 실시하였다. 의료제공자군 대상자는 사전에 정해진 핵심질문 없이 비구조 화된 인터뷰를 실시하였다. 심층 인터뷰는 대상자의 희망에 따라 거주지나 근무지 내 독립된 공간 또는 외부의 독립된 공간에서 실시되었으며 인터뷰 내용은 대상자들의 동의를 받은 후 녹음되었다. 대상자들에게는 연구참여에 따른 소정의 인센티브가 지급되었다.

합의에 의한 질적연구법(consensual qualitative research)은 현상학(phenomenological), 근거 이론 (grounded theory), 포괄적 과정 분석(comprehensive process analysis)의 요소들을 통합한 분석방법이다[26]. 이는 충분한 주제가 확보될 때까지 대상자를 계속 모집하는 근거이론방법과는 달리 제한된 대상자 집단에 대한 질적연구자료를 분석하는데 유용하다. 분석 과정은 수집된 자료를 바탕으로 각 사례 별로 주제를 추출하고(within case analysis) 사례 간 공통 주제를 추출한 후(cross case analysis) 여러 사례들에서 나타나는 결과의 대표성을 검토한다.

사례 내 분석은 우선 주제 영역(domain)을 개발한 후 사례마다 핵심 개념(core idea)또는 주제를 도출한다. 자문역할을 하는 다른 연구자는 각 영역과 핵심 개념을 확인하고 연구자와 합의가 이루어지도록 수정한다. 사례 내 분석 과정에서 연구자는 선행연구나 연구가정에 기반하여 개발한 주제 영역에 각 대상자의 사례가 어느정도 부합하는가를 확인할 수 있다.

사례간 교차 분석은 모든 사례를 통합한 후 주제 영역을 개발하는 방법으로 근거 이론을 위시한 전통적 질적연구의 범주화 및 추상화 작업과 맥을 같이 한다. 주제 영역의 도출에는 앞서 수행한 사례 내 분석 결과를 의도적으로 배제하지 않도록 하였다. 사례 간 분석을 통해 연구자는 주관을 넘어선 새로운 주제를 발견할 수 있으며 개별 사례에서는 그 의미가 두드러지지 않았지만 의미 있는 경험을 확인할 수 있다. 여기에서 ‘의미 있는 경험’이란 몇 명의 대상자가 공통으로 경험했느냐 보다는 경험의 강도와 맥락을 고려하여 반영하였다.

모든 과정에서 분석을 담당하는 연구자들은 자문연구자와 합의가 이루어질 때까지 동료검토를 수행하였다. 동료검토법은 질적연구에서 연구자가 기술한 연구결과가 얼마나 정확한지를 나타내는 타당성 확보의 방법으로 사용되어 왔다[27].

본 연구에서는 우선 훈련 받은 담당 조사원과 자문역할을 하는 질적연구 전문가 1인이 대상자 별 사례를 반복해서 읽고, 주제 영역을 개발한 후 의미 있는 단어나 표현을 분석하여 이야기의 핵심이 되는 핵심 개념(core idea)을 도출하였다. 핵심 개념의 도출은 대상자의 발화 내용 중 사용된 의미 있는 단어를 이용하여 문장형태로 재정리(restatement)하는 방식을 사용하였다. 이후 전체 사례를 포괄하는 주제 영역을 도출하고 질적연구 전문가 2인과 감수자 1인을 포함한 연구진이 이에 대해 합의의 과정을 거쳤다.

연구의 특성상 인용문에 포함된 비문, 맞춤법 오류나 틀린 표현들은 대상자의 ‘언어’를 왜곡없이 전달하기 위한 것으로 연구진의 기술 오류가 아님을 밝힌다.

본 연구는 ICH-GCP 임상시험관리기준 및 2013년 개정된 가장 최신의 헬싱키 선언에 기초하는 윤리적 원칙과 해당되는 규제 요구 사항에 따라서 계획되었다. 윤리성에 대한 심의는 서울대학교 연구윤리심의위원회에 의뢰되었으며 2014년 8월 8일 심의승인 되었다(IRB No. 1408/001-012). 모든 연구는 심의 승인 이후 수행되었다.

연구에 참여한 대상자(환자)는 총 10명으로 연령별 분포는 50대 2명, 60대 6명, 70대 2명이며, 성별 분포는 남성 5명, 여성 5명이다(Table 1). 대상자 중 4명은 차상위계층으로 의료급여 혜택을 받고 있었다. 대상자들의 청구자료 분석결과 근골격계 질환이 최다빈도 주상병으로 청구된 사례는 8건이었고, 나머지 2명은 신경통, 당뇨병이 최다빈도 주상병으로 청구되었다. 일 개 도시의 다빈도의료이용자를 분석한 Kim 등[28]의 연구에서도 총 의료이용 건수 87,496건 중 근골격계 질환으로 이용한 건수가 59.7%로 가장 많으며, 신경계 질환(3.4%), 당뇨병(1.9%) 순으로 나타나 주상병에 따른 표본의 구성은 대표성이 있는 것으로 볼 수 있다.

대상자들의 내원 일 수 평균은 535.70일이며, 최대 내원 일 수는 1,280일(환자 G) 최소 내원 일 수는 374일(환자 F) 이었다. 대상자들의 총 이용 의료기관 수 평균은 12.70개이며 최대 이용 의료기관 수는 21개(환자 E), 최소 이용 의료기관 수는 5개(환자 I) 였다..

연구에 참여한 대상자(의료제공자)는 총 3명으로 모두 읍단위에서 의원급 의료기관을 운영하고 있었고 진료과목은 내과, 가정의학과, 정형외과 등 일반 의원급 진료를 포괄하고 있었다. 대상자 중 제공자M은 흉부외과 전문의 수련을 마쳤고 그 외 두 명은 일반의였다(Table 2)

대상자들의 개별 사례에서 의미 있는 표현은 크게 개인적 경험에 기반한 질환을 얻게 된 계기, 이를 치료하기 위한 과거 치료 이력, 현재의 괴로움, 심리상태와 관련하여 포착되었다. 사례 내 분석에서는 전체 연구주제와 관련한 주제 영역으로 질환 원인인식 미비, 지역 일차의료기관, 질환 관리 행태의 3개를 선정하였다. 이후 각각의 사례에서 대상자를 드러낼 수 있는 가장 의미 있는 표현을 추출하여 핵심개념을 선정하였다. 이후 핵심개념을 주제 영역으로 분류하였다.

주제영역 1) 질환 원인 인식 미비

핵심개념 (1) 질환 발생 원인, 관리방법에 대한 잘못된 신념

대상자들은 질환이 왜 발생했는가에 대해 근로환경, 개인의 생활습관 등의 영향력을 고려하지 않고 있었으며 잘못된 신념으로 질병을 받아들이고 대응하는 단계로 이행하지 못하고 있었다.

“몇 년 됐어요. 그래 갖고는 약이 한 두 가지가 아니여. 약을 겁나게 먹어라.” (환자 C)

환자 C는 통증의 부위나 양상을 잘 표현하지 못하며 질환의 원인에 대해서도 이해하지 못한 채 다만 ‘아프니까 병원에 간다’고 말한다. 교도소에서 복역한 전력과 장애인인 부인 때문에 가족과 동네주민으로부터 미움을 받고 있고 있다고 생각한다. 어린 시절 부모를 잃고 농촌지역의 시장에서 노숙하며 도축일을 했고 결혼 후에는 개장수를 하다가 사고가 잇달아 발생하여 ‘부정’을 탔다고 생각한다. 얼마 전 또 교통사고를 당해 무릎뼈가 부러졌고 저녁에는 통증 때문에 잠을 잘 수 없는데 자신이 특히 개를 많이 죽여서 부정을 탔다고 생각하고 있다.

“미안합니다 나도 몸이 좀 건강하면 옛날에 내가 피해를 안주던 사람인데 밤낮을 모르고 내가 일을 하는 사람인데 없는 사람도 많이 도와줬는데 내가 가만히 생각해보면 와 그랐는고 싶어요 내가 남한테 죄도 안 지었는데 와그런가 싶어“ (환자 G)

환자 G는 농업에 종사하다 3~4년 전 뇌경색으로 쓰러진 후 매일 병원에 다니며 침, 물리치료, 링겔(진통제, 영양제)를 맞아왔다. 허리륻 다친 후에는 통증이 심해져 하루도 병원을 가지 않으면 통증으로 화장실도 못갈 정도인데 지금도 질병이 발생한 원인을 받아들이기 어렵다. 뇌경색 치료로 집 한 채를 팔아서 치료비로 다 써서 경제적으로 어려운 상황이다.

“처음에 한번 쓱 가면 치료를 받아서 조금 며칠은 좋았는디 나중에 인자 그 치료를 받으면 안 듣더라고 그러면 그러다 보면은 딴 병원을 가지” (환자 A)

환자 A는 차량에 농산물을 싣고 팔러다니는 장사일을 35년 간 했다. 50대에 장사 도중 허리를 다쳐 수술을 했고, 15년 후에 또 수술을 했다. 허리수술만 총 여섯 번했고 지금은 여러병원을 다니며 근육주사를 맞는다. 그러지 않고는 통증 때문에 움직일 수 없다. 여러군데 병원을 돌아다니는 이유는 치료에 내성이 생기기 때문이다. 왜 아픈건지 병명도 모르고 원인도 모른다.

주제영역 2) 지역 일차의료기관

핵심개념 (1) 지역 의료기관에 대한 불신

대상자들은 자신의 질환 상태를 해결하는데 의사나 의료기관이 도움을 줄 것이라고 기대하지 않았다. 지역 의료기관의 의사는 실천하기 어려운 것들을 루틴하게 충고하는데 그치고 있으며, 환자를 돈벌이 수단으로 보는 게 대부분이다.

‘음식 조절, 조심하라고 한다. 안 되는 거 같아... 선생님이 시키는 대로 안 되는 거 같아.’
‘이리저리 살다가 죽는 거지 뭐... 인자는 뭐 별 뾰족한 수도 없다’ (환자 D)

환자 D는 어린 시절부터 벽돌 공장, 포장 공장에서 아황산가스와 종이가루를 마셔가며 일했다. 젊었을 때는 괜찮았는데 나이가 들면서 자꾸 아픈 데가 생긴다. 안 좋은 일이 많았던 57세 경부터 몸이 아프기 시작했다. 만성위염. 변비를 비롯해 관절염, 허리통증, 불면증 등 여러 신체증상들을 호소하고 있으나 의사의 지시는 잘 따르지 않는다. 혈당검사결과를 보고 스스로 ‘당뇨’라고 생각하지만 병원에서는 당뇨진단을 내려주지 않고, 수술도 해주지 않는다. 그래서 의사는 뻔한 얘기만 반복하고 믿을 수 없는 존재라고 생각한다.

“진심으로” 환자를 봐주는 병원이 있고 장사하는 병원이 있다“ (환자 J)

환자 J는 30년동안 한복 짓는 일을 해왔고 허리가 많이 안 좋다. 첫 아이가 사망한 이후 충격으로 몸이 약해졌고 그 이후 유산도 4~5번 했는데 산후조리를 못해서 몸이 약하다. 허리가 아파서 병원에 가면 물리치료만 받거나 주사만 맞는다. 약은 위가 약해 먹을 수 없어서 처방전을 발행해주려 하면 가져 간 약이 집에 있다고 대답하면서 안 받는다. 병원들 중에는 3일 이상 처방해주지 않고 조언을 많이 해주는 병원은 믿을 수 있다. 동네에 그런 병원이 딱 한군데 밖에 없다.

핵심개념 (2) 의료기관의 역할에 대한 자조

의료제공자들은 지역에서 일차의료기관의 역할에 대해 불필요한 서비스를 반복적으로 제공하거나, 일상화된 의료기관 방문의 맥락에서 치료적 효과가 없는 서비스를 제공하는 것이라고 자조하고 있었다. 의료기관 방문이 일상화되는 것은 농촌 지역의 풍부한 ‘소일거리’가 대상자들로 하여금 쉽게 푼돈을 벌 수 있게 하기 때문이라고 해석했다.

“내가 당신 왔다 갔다 하는데 쓸데없는 소변검사 하는데 내 세금 들어가는데 세금 내가 아까워서 못 내겠다고 얘기해놨는데 말이 안통한다니까" (제공자 K)

제공자 K는 환자들은 질환에 대한 요구는 분명하나 나으려는 의지가 없고 불필요한 진단검사와 내시경 검사를 자주 요구하며 이러한 행태에 자신이 의료서비스를 제공하는 것은 세금 낭비라고 생각하고 있다. 해당 병원에서 관여하는 주상병 이외에 환자가 다른 상병을 가지고 있는지, 다른 의료기관을 얼마나 이용하는지에 대해 전혀 알지 못한 상태다.

"그 카고 내한테 눈에 띄면 이런저런 잔소리를 하죠. 화장실을 깨끗하게 쓰라든지 뭐 큰 병원 가서 진찰을 받아 보시라든지 이렇게 자꾸 하니까 피해 다니죠“(제공자 L)

제공자 L는 환자의 통증을 비교적 가벼운 수준으로 ‘일 없는 날 마사지 개념으로 물리치료를 받는 것’으로 일상적 행위라고 생각하고 있다. 실제로 환자는 진찰 없이 접수 이후 바로 물리치료실로 직행하여 물리치료만 받는다. 해당 환자의 통증은 낮은 사회적 지위에 대한 스트레스나 우울증으로 나타나는 신체화증상으로 보여지며 만일을 대비해 3차 병원 방문을 권고 했으나 적극적인 의학적 권고가 아니라 일상적 충고의 형태로 효과가 없었다

“주사를 맞기 위해서 오는 그 차비보다 병원비가 훨씬 저렴해요. 1500원 나와서 뭐하겠어요. 버스비도 안돼. 가 오히려 그것 때문에 과소비가 되죠” (제공자 M)

제공자 M은 환자의 의료이용이 많은 것은 소일거리가 많아 비교적 일당을 쉽게 벌 수 있는 환경에서 본인부담금이 특별한 부담이 되지 않기 때문이라고 설명했다. 의료기관 운영자 역시 잦은 방문이나 오랜 체류시간에 대해 특별히 거부감을 갖지 않았다.

주제영역 3) 질환 관리 행태

핵심개념 (1)당장의 통증을 완화하기 위한 임시변통으로의 의료이용

대상자들은 치료적 목표를 설정하고 질환을 관리하기 보다는 당장의 통증을 잊거나 일시적인 기능회복을 위해, 일을 하기 위해 진통제 사용이나 드레싱에 익숙해져 있었다.

“딴 사람들은 안 아프다 하던데 나만 아프다“ (환자 E)

환자 E는 젊은 시절 과일장수를 오랫동안 했다. 4년 전 무릎수술을 받았고 3년전 허리뼈에 금이 가서 수술을 받았는데 수술 후에도 통증이 사라지지 않았다. 통증 조절을 위해 주사를 맞으러 다니고 하루 한 번 주사를 맞지 않으면 견딜 수가 없다. 주사 효과는 오래가지 않지만 한 번 맞으면 그 순간은 시원하고 서너 시간 정도 통증을 잊을 수 있어 매일 동네병원에 다닌다. 병원에 가도 허리와 다리통증은 진통제밖에 줄 게 없다고는 하지만 당장의 통증을 없애는 데는 반드시 필요하다.

“이것도 오래 그렇게 한 게 누가 별로 신경도 안 쓰네” (환자 F)

환자 F는 동네병원에서 감기 몸살로 주사를 맞은 부위가 감염되어 골반염 치료를 받아 왔는데 한 쪽은 뼈를 긁어내는 치료를 해서 완치 됐지만 오른쪽은 여전히 고름이 차올라 5년 째 수시로 빼내고 있다. 대학병원에서 어쩔 수 없다는 얘기만 들었고 동네병원을 방문해도 방도가 없지만 비용이 많이 들지 않아 매일 병원에 가서 고름을 짜고 환부를 소독한다. 고름을 빼러 가면서 겸사겸사 허리 통증에 대한 물리치료도 받고 있다. 예전에 허리수술을 받았던 곳의 근육이 물리치료를 받으면 부드러워져서 집에서 식사준비나 빨래를 해도 거뜬하다.

“난 놔달라 그래. 그래야 하루가 안 아프고 편안한데. 안 그럼 밤에 쑤셔서 잠을 못 자“ (환자 I)

환자 I는 젊은 시절 어시장에서 일했고 지금도 새벽에 어시장에서 일하고 낮에는 병원에 간다. 류마티스 관절염 약을 복용하다가 너무 속이 쓰려 약물치료를 중단하고 매일 주사를 맞고 있다. 약은 통증에 효과가 없다고 생각하며 주사를 맞지 못하면 견딜 수 없을 거라 생각한다. 매일 가던 병원에서는 이제 주 2회만 오라고 해서 나머지 하루는 다른 병원에 가서 주사를 맞는다. 경제적 형편이 좋지 않아 어시장 일을 계속해야 하는데 그러려면 주사를 계속 맞아야 한다고 생각하고 있다.

핵심개념 (2) 체념의 정서

대상자들은 치료나 관리 방법이 알려져 있는 질환에 대해서도 경제적인 이유나 오랜 이환 기간 동안의 경험으로 조금이라도 상태가 나아질 거라는 기대를 전혀 하지 않았다.

“어제 만났길래. 엄마 그거 관 넣는데 얼마 들었냐? 물어봤지 몇 백 들었어요 하더라구. 뭐 돈이 없으니까는. 아휴 이대로 살다 죽자 하고 포기해버렸어” (환자 B)

환자 B는 어린시절 부터 결혼 후 까지 밭 농사일을 했다. 이혼 후 딸이 살고 있는 지역에 혼자 거주하고 있다. 이혼 충격과 스트레스로 협심증이 생겼다고 생각하며, 디스크가 내려 앉아 허리에 통증을 느끼고 걸음을 걷기가 불편하다. 당뇨로 인한 쇼크로 쓰러진 적도 있다. 지인이 비슷한 통증이 있었는데 종합병원에서 수술하고 좋아졌다는 얘기를 듣고 본인도 수술을 받고 싶어 하지만 비용 때문에 엄두를 내지 못하고 나으려는 생각을 체념했다.

“애려서 아프고, 못 먹어서 아프고. 암보다 더 무섭더이다” (환자 H)

환자 H는 결혼 후 농사일과 젓갈장사를 하며 허리를 굽혀 일하고 무거운 젓갈통을 들고 나르는 일이 잦았다. 그 때문에 ‘4번, 5번 척추뼈가 내려앉아서’ 신경을 짓누르고 있다는 진단을 받았고 허리와 오른쪽 다리 전체에 심한 신경통을 느껴 걸음을 거의 걷지 못한다. 매일 아침 아홉시 반이 되면 동네의원에 가서 주사를 맞는데 여기 병원의 주사가 큰 병원에서 맞았던 주사보다 효과가 좋다고 생각한다. 주사를 맞으면 약 기운에 자정 정도까지는 통증을 느끼지 못하지만 자정 경이 되면 다시 통증이 시작되서 아침이 되기만을 기다리다 병원에 간다. 병원은 매일 자녀가 차로 데려다 준다. 당뇨가 있어 식사조절과 운동을 해야 하지만 다리 통증으로 운동을 하지 못하기 때문에 상태가 더 나빠 질 것이라고 생각한다. 못 먹어서 죽겠다가도 또 뭔가를 먹으면 혈당이 올라가서 죽을 것 같다. 하지만 당뇨도, 허리통증도 대증적 치료 이외에는 방법이 없다고 생각한다.

사례 간 분석은 전체 인터뷰 내용을 통합하여 공통 상위 주제를 개발해 나가는 방식이다. 분석 결과 농촌지역 과다의료이용자들의 복합만성질환 경험 관련 공통 주제 영역으로는 고단한 생애의 흔적, 일을 하기 위해 신체를 통제, 치료 목표의 부재, 여가로서의 의료기관 방문이 도출되었다.

주제영역 1) 고단한 생애의 흔적

“학교, 학교 나는 국졸밖에 안 나왔어. 국졸 나와가 어데가 취직할데 있노. 취직한들 뭐 아파가지고 일을 하지도 못하고, 암만 편한 자리 있다카더라도 못 간다카이.” (환자 G)

“소잡고 돼지잡은 데서 있다가 오갈데 없어 갖고 엄마 젖도 안 떼고 돌아가셔 불고 아버지가 키우다 돌아가셔 버리니까 올데 갈데가 없어 인자 시장에서 잠 잤어… (중략) 내가 어째 그러냐면 애초부터 길을 잘 못 들었어. 고깃집이 돼지잡고 소 잡는데 가서 삐짝거려갖고 돈이 숱하거든 거가.”(환자 C)

“하도 일을 많이 해 놓으니까 온 만신에 지금 인대가 늘어나가지고 주사를 안 맞으면 밤에 잠을 못 자. 아파서”(환자 A)

대상자들은 성인기 이전 농림수산물의 생산 또는 유통과 관련된 가족 단위 노동에 참여한 경험이 있으며 직업 선택시 상대적으로 농림수산업에 종사할 기회가 많았다. 대상자들은 신체에 새겨진 근골격계 질환과 만성통증이 지나온 생애가 남긴 흔적으로 체념하며 받아들이고 있었다.

주제영역 2) 일을 하기 위해 신체를 통제

질환을 관리하는 과정에서 대상자들은 일을 하기 위해 아픈 신체를 통제해왔다. 신체의 노동력을 유지하기 위한 목적으로 통증 조절 주사나 약물이 도구적으로 사용되어 온 결과 통증이 악화되었으며 의료서비스를 습관적으로 이용하는 행태가 고착화 되었다.

“나는 갔 다와야 쫌 저기 뭐야 일 가지. 그러지않으면 거서 물리치료하고 근육이 만약 근육이 부드러우면 그땐 쫌 괜찮아요. 아침에 움직이면 쫌 괜찮더라구. 움직이면 가만. 만일 그렇게 아프면 일 못해요.” (환자 F)

“원래는 제가 몸이 아픈 상태라믄 그냥 안 다녔음 좋겠는데 집에서 있는 거보다 사람들 대화하는 게 좀 나사가지고 그래 가지구 다니는 건데 원래 정 아플 땐 짜증나. 발이 여기가 저릿할 때가 있어. 지금도 저린 게 안 낫고 심하면 이렇게 내려와요” (환자 B)

“그거가지고 생활하기도 힘들다구. 내라도 아침에 나가서 벌어야 되거든. 그러고 와가지고 병원에 가는데 뭐” (환자 I)

주제영역 3) 치료 목표의 부재

통증이 관리의 대상이 아니라 단순히 견뎌야 하는 것으로 인식된 이유는 치료 목표의 부재와 관련이 있다. 대상자들은 자신의 질환에 대해 체념하고 있었으며 상태의 개선이라는 목표를 가지고 있지 않았다. 이는 의료서비스를 제공하는 농촌지역 의료기관의 소극적 치료태도, 불신, 의사소통 부재 등과도 관련이 있다.

“그랑께 오전 아홉시 반에 병원에 가 갖고 주사를 맞고 오면은 그 주사기운에 저녁 한 열두시 되어갈 때 까지는 좀 괜찮애. 그 주사 기운에. 그래가지고 저녁 열두시 넘으면 그때부터 다시 인자 또 끙끙 앓고 그래 그때부터 아프기 시작하지. 애려 뜨끈뜨끈 뜨끈뜨끈 뼈가 애려. 그래 갖고 그렇게 볶으고 있다가 그 이튿날 또 아홉시 반이 되면 병원에 가서 또 주사 맞고 그렇게 사는 거여”(환자 H)

“뭣을 낫고 치료를 하고 그런 급성기가 아니기 때문에 그냥 오신다 생각하는 개념이야.” (제공자 M)

“나는 당뇨라고 보는데 저거는 뭐.. 나는 약 안 먹을라꼬, 그 약 입에 댔다하면 평생 묵어야 되거든, 약을 묵으라 카는데 내가 약을 안 먹고 있다카이 병원은 약을 권유하잖아.그래 약 안 먹으려고 한다이”(환자 D)

주제영역 4) ‘여가’로서의 의료기관 방문

대상자들에게 의료기관 방문은 ‘여가’를 보낼만한 자원이 없는 농촌지역에서 남는 시간을 떼우기 위해 담소를 나누는 장소, 자판기 커피나 냉난방 등을 이용할 수 있는 시설로 여겨지고 있다. 의료기관 방문은 노인정 방문과 같은 반복적이고 일상적인 행위로, 의료기관은 공공시설물로 인식되고 있었으며, 의료와 생활에 대한 구분은 부재하였다

“텔레비전 잘 안보고 바람 쐬고 돌아다니는 것이 좋다. 밥 먹고 ○○병원 가, 돌아와 점심 먹고 돌아다니기도 하고 노인정 가서놀아. 안 가고 집에서 놀면 뭣 혀” (환자 A)

“아침에 눈뜨면. 이분들한테는 아침에 눈뜨면 할 일이 없어. 할 일이 뭐가 있겄어. 밥도 대부분 혼자 살잖아요. 밥도 먹을 일이 없제. 아침에 눈뜨면 와. 아 여기 와서 율무 두잔 빼먹고 커피 한잔 하고 그걸로 아침 좀 요기하고 물리치료 끝나면 열시나 되면 집에 가고 그 때 아침 먹는 거지. 아니면 좀 더 참아가지고 열 두시에 마을 회관 같은 데서 요즘 공동급식을 지금은 인자 농번기라 안 하지만 여름철 같은데도 하고 겨울에도 하고 그럼 그때 가서 하루 한끼 먹는 거지 점심. 아침 건너 뛰고. 저녁은 인자 귀찮으니까 자고. 병원도 그냥 눈뜨면 오는 거여. 갈데가 없는데”(제공자 M)